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NSTE-ACS的抗凝治療
閱讀：372 發(fā)布時間：2015-8-24臨床上常用的抗凝藥物有：普通肝素、低分子肝素、選擇性間接抗Xa因子抑制劑（人工合成戊糖）、選擇性直接抗Xa因子抑制劑（DX-906）及凝血酶直接抑制劑。
1、普通肝素
ELISA試劑盒 普通肝素與抗凝血酶III結(jié)合，增加AT－III活性，從而滅活I(lǐng)Ia和Xa等凝血因子。ACCP7對于普通肝素的推薦如下：
對于NSTE-ACS患者，推薦短期普通肝素與抗血小板治療聯(lián)合應(yīng)用替代單純抗血小板治療 (Grade 1A)； 推薦普通肝素的劑量應(yīng)根據(jù)公斤體重調(diào)整，并將aPTT維持于50到75秒 (Grade 1C)
一項(xiàng)薈萃分析證實(shí)抗血小板與短期普通肝素聯(lián)合治療降低2周內(nèi)NSTE-ACS患者的死亡和心梗率。普通肝素是ACS抗凝治療的重要基礎(chǔ)。
2、低分子肝素
低分子肝素（LMWH）是普通肝素酶解或化學(xué)降解的產(chǎn)物，抗凝作用與普通肝素大致相同，由于分子量ELISA試劑盒小（平均分子量4500道爾頓），其抗Xa和抗IIa活性比例增加，對于和血小板結(jié)合了的因子Xa亦有抑制作用，因而抗血栓形成作用更加明顯。LMWH與血漿蛋白非特異性結(jié)合力較低，因而生物利用度較高，半衰期較長，抗凝效果呈明顯的劑效關(guān)系，皮下注射吸良好，幾乎為100%。以下是ACCP7關(guān)于低分子肝素的推薦：
對于NSTE-ACS患者，推薦應(yīng)用低分子肝素替代普通肝素 (Grade 1B)
推薦不需要常規(guī)監(jiān)測低分子肝素的抗凝效果 (Grade 1C)
對于已經(jīng)接受了低分子肝素抗凝的NSTE-ACS的患者，建議在PCI術(shù)中繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素抗凝 (Grade 2C)
對于已經(jīng)接受了GP IIb/IIIa受體拮抗劑治療的NSTE-ACS的患者，建議低分子肝素替代普通肝素進(jìn)行抗凝治療 (Grade 2B)
從薈萃分析中可以看到當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)的抗血栓治療是普通肝素（UFH）和阿司匹林。然而，LMWH比UFH在實(shí)ELISA試劑盒踐和臨床上更具有利之處，可以考慮為ACS內(nèi)科治療以及正準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)介入治療的有效的替代方法。可明顯減少急性冠脈綜合征30d死亡率和復(fù)合性心臟事件發(fā)生。
3、間接抗Xa因子抑制劑（人工合成戊糖）
評價fondaparinux在TE-ACS和NSTE-ACS中應(yīng)用的安全有效性的大型隨機(jī)試驗(yàn)?zāi)壳罢谶M(jìn)行。2005年ESC上發(fā)布了fondaparinux治療ACS的*個大型臨床研究OASIS－5的結(jié)果。OASIS－5研究是一個多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗(yàn)，入選了來自41個國家576個中心的20，000例ACS患者。目的是評價fondaparinux治療ACS的有效性和安全性。結(jié)果顯示fondaparinux在ACS后9天內(nèi)在預(yù)防心血管事件、死亡和缺血發(fā)作方面同enoxaparin一樣有效，并且顯著降低嚴(yán)重出血并發(fā)癥。研究顯示fondaparinux明顯降低ACS事件后1個月內(nèi)的死亡率，在6個月的隨訪期內(nèi)同樣有效。這一研究發(fā)現(xiàn)表明fondaparinux很可能成為ACS患者抗血栓藥的新的選擇。
4、凝血酶直接抑制劑
水蛭素及比伐蘆丁能夠選擇性的與凝血酶結(jié)合，并將其滅活。在臨床上多用于肝素誘導(dǎo)的血小板減少性紫癜的抗凝治療。綜合臨床實(shí)驗(yàn)的薈萃分析提示凝血酶直接抑制劑與普通肝素相比并不能顯著減少ACS患者的死亡和心梗的機(jī)率，而且增加相關(guān)出血風(fēng)險。以下是ACCP7關(guān)于凝血酶直接抑制劑的推薦： 對于NSTE-ACS患者， 不推薦DTIs 作為抗凝治療 (Grade 1B)
為了使指南更具實(shí)踐性， 2005年ACC/AHA推出了 UA/NSTEMI GUIDELINE急診診療指南，強(qiáng)調(diào)了在急診室的治療。根據(jù)UA/NSTEMI的危險分層，將患者分為早期保守組和早期介入組，兩者治療策略不同。