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醫療器械人因工程:“使用錯誤”還是“使用者錯誤”？
2020-12-28 閱讀(2001)
一、場景假設
設想一個這樣的場景：一個護士遵照醫囑，使用微量注射泵給患者補鉀，注射泵大可識別的注射器為60ml，而她卻順手拿了一個100ml的注射器，操作過程中她按照自己通常的習慣完成了設置，設備未出現任何異常警示。巡房卻發現，原本預定10小時輸完的藥物，6小時就輸完了。
二、“使用錯誤”&“使用者錯誤”
在美國，每年約有98000人死于醫院，英國有11859人死于醫療過失，其中許多是由于人類操作者使用醫療器械不當造成的。
這些過失通常是由操作錯誤（缺乏知識或培訓，界面設計有缺陷）或缺乏技能（在自動化程序中）引發的。有趣的是，盡管獲得技術的途徑有所改善，醫療創新蓬勃發展，但英國醫療器械不良事件報告數量卻有所增加。
“使用錯誤”(use error）和“使用者錯誤”(user error）都是指用戶在使用設備時所犯的錯誤。當出現錯誤時，簡單常見的解釋是“使用者錯誤”，這個用詞包含兩個結論：首先，錯誤的直接原因在于用戶，第二，因此用戶有過錯。
然而，在許多情況下，這樣的“錯誤”并不在用戶，而是可能在設備設計、人員溝通和工作條件等方面出了問題。因此，“使用者錯誤論”可能會導致廠商丟鍋，不去關注使用場景中可能存在的風險，也會被用作不修復潛在技術缺陷、漏洞和設計問題的借口。
我們經常會在可用性測試結果匯報時，聽到來自設計師、項目經理的反饋，“他（用戶）出現這樣的‘低級錯誤’，我們有什么辦法？”,但結果往往相反，比如文章開頭的不良事件，即便護士出現了這樣的“低級錯誤”，廠商依然可以使用防呆設計，警報提示等方式進行應對。
“使用錯誤”這個術語是對“使用者錯誤”的改進，它避免了使用者的“有罪假定”，僅說明用戶使用過程中出現了該錯誤。
在某些情況下，用戶界面設計或技術缺陷是導致用戶輸入錯誤的根本原因；也就是說，使用設備時出現了問題。“使用錯誤”通過只提供發生了什么而不是為什么。因此，首先將設備使用時出現的問題事件識別為使用錯誤，從而進一步研究，以確定使用錯誤發生的原因。進一步的結論可能是使用者缺乏足夠培訓，人因設計不良，人員配備不足，或者這些和其他因素的結合。
三、如何避免“使用錯誤”
一般來說，如果超過1%的用戶犯了同一錯誤，那么錯誤原因肯定是一個糟糕的用戶界面，而不是人為錯誤。例如，用戶界面上的按鈕排列非常緊密，這樣就很容易無意中擊中相鄰按鈕；或者觸摸屏的響應速度很慢，用戶經常發現他們必須多次點擊按鈕才能得到響應。
因此，“使用錯誤”和“使用者錯誤”不僅僅是語義上的區別。識別和理解在使用醫療設備期間發生錯誤的原因，對于預防再次發生、管理相關風險以及諸如醫療設備報告和安全警報等監管事項至關重要。明確的術語有助于探索錯誤事件的直接原因和更深層次的潛在因素，從而幫助探明隨后的責任歸屬。
參考文獻:
1、Spacey,J. (2017) Use Error vs User Error. Simplicable.Feb 4.
2、Hyman,W., A. (2013) The Issue is 'Use,' Not 'User,' Error. MD+DI. Jul 10.
